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“忍痛”的中国人 争议止痛药
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2018-12-08 22:02 来源:侨报网综合 编辑:慕华

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        今年10月15日,深圳南山医院举行大型疼痛义诊活动,近400名市民前往咨询问诊。(图片来源:深圳南山医院官网

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          在深圳南山医院举行大型疼痛义诊活动上,专家在给民众推拿颈部 。 (图片来源:深圳南山医院官网)

侨报网综合报道】由于以芬太尼为代表的阿片(鸦片)类止疼药物很容易让使用者上瘾,长期以来不少人为其鸣不平:“阿片类药物特别是吗啡被妖魔化了”。其实,只要量控制得当,它是一种止疼良药。在疼痛管理上,中国和美国处在两极:美国因滥用止痛药,导致严重社会危机;中国则“忍痛”治病,镇痛治疗难以推广。其症结在于阿片类药物的规范边界。而不少专家达成的共识是,不因成瘾而特别限制其医疗性使用,但要控制这类药物的适用范围,以及药企的过度推广活动。

“疼痛能治好?”中国人不信

对于致力推广癌痛规范化治疗的医生王昆来说,他见过太多的疼痛了:满头油腻的冷汗,浑身直哆嗦,濒死的眼神,甚至丧失意识,无法自主调整体位。癌痛是最为常见的疼痛之一,亦是阿片类药物主要的医治对象。癌痛的加剧,如同摁下了结局不佳的按钮。但这位天津市肿瘤医院疼痛科主任总心存希望,“如果干预及时,病人可能还拽得回来。”结局常常让人遗憾。

广州《南方周末》报道,一位胰腺癌晚期患者是被趴着推进疼痛科病房的。8次化疗,让她瘦成了皮包骨头。王昆提议,除痛治疗可以缓解痛苦,让患者较为舒服地走向人生终点。家属一听急了,“弄这个没有意义,不治病。”“那你认为什么才叫治病?”回答让王昆语塞,“化疗才是治病。”

在大多数中国人眼中,疼痛只是一种“忍忍就好了”的生理不适。2016年9月,中国抗癌协会发布《全国百家医院癌痛合理用药调研》报告:无论是在门诊还是病房,出现中重度疼痛症状的癌症患者占了67%,但治疗癌痛的比例却不到12%。不仅不治疗,治得还晚。第一次因疼痛就诊后,仅有35%的患者会在10天内得到治疗。

与此迥异的是,镇痛在西方却被提高到基本人权与生命体征的高度,一旦发作,必须解除。药店里最常见的就是止痛药。年轻女性“大姨妈”时痛经,第一反应是“我为什么要忍痛”。

癌痛之外,约1亿中国人正遭受着持续的慢性疼痛。身体退行性病变引起的腰腿痛、背痛、筋膜疼痛,让老年人成了疼痛科就诊的绝对主力。大多数时间,同济大学附属东方医院疼痛科主任王祥瑞都会收获不少成就感。毕竟,以现有的药物和微创等治疗手段,大多数疼痛都能得到有效缓解。

但也有挫败的时刻。一位带状疱疹后遗症患者,忍痛两年后才由家人陪着前来就诊。治疗很成功,但九个月后,女儿带来噩耗,“父亲自杀了”。

原来,从上海返回四川老家后不久,老人又被检查出癌症,“很多长期受过疼痛困扰的病人,往往伴有抑郁或焦虑情绪,突然又遭受重大打击,自感命运不公,一下子想不通。”王祥瑞说。

止痛不是临终阶段才开始的工作,它和抗肿瘤也不是一道“二选一”的单选题。但在中国不少肿瘤科室的医生看来,止痛更像可有可无的陪衬品。

2017年,中国首家“无痛医院”落户天津肿瘤医院。王昆和医务处同事下科室检查,并不总能获得患者甚至医生的认同。去一些基层医院交流时,也常常碰一鼻子灰,“有些医生不太理解,说搞这玩意儿有什么用?治标不治本,肿瘤都治不好,疼痛能治好?”

给临终者用吗啡  医生吃官司

尽管很多人至今仍不理解,但中国推动镇痛的历史可追溯到20世纪90年代。

1990年,一场全国性专题会议在广州召开,开始推行1986年世界卫生组织的癌痛“三阶梯”治疗原则——轻度疼痛首选非阿片类止痛药;如果不管用,增加弱阿片类药物。应对最剧烈的疼痛,才可用强阿片类药物,最广为人知的,就是吗啡。

1997年,中国又规定,用于癌症止痛的阿片类控缓制剂,一张处方可以开15天的用量;阿片类药物用于癌症止痛无封顶剂量。

表面看来,无论是药品可及性、治疗手段还是指南规范,海内外差别不大。但实际情况却大相径庭。

解放军陆军总医院原肿瘤科老主任刘端祺曾做过调查,因为害怕风险,北京部分三甲医院直到现在还是只保证癌痛病人7天的口服控缓释制剂供量。“长期以来,阿片类药物特别是吗啡被妖魔化了。”他说。

因为给癌症晚期患者使用了吗啡,陆军总医院肿瘤科医生张建伟甚至被告上了法庭。2015年5月,张建伟对由于术后癌症复发引起并发症的患者使用了吗啡,患者不治身亡后,家属以“给临终患者使用过量吗啡”为由状告张建伟。

“官司打了一年多,医生都揪着心,不敢给患者开药了。判决下来后,所有人才如释重负。”刘端祺说。2017年5月,“吗啡第一案”宣判,张建伟胜诉,驳回原告全部诉讼请求。

但只要提及阿片类药物,成瘾的质疑从没断过。这些年来,众多专家一直在为阿片类药物“去污名化”,倡导更自由地使用。

今年9月5日,在萌蒂制药(中国)的媒体座谈会上,有媒体问及成瘾,“在我二十年癌痛生涯的过程中,从来不担心。”一位专家说。

中国药物滥用防治协会副会长张锐敏表示,癌痛患者长期规范使用阿片类药物,成瘾风险确实很低。但他否认了“不会成瘾”的说法,“还是有约万分之四的概率”。

“美国感冒,我们也咳嗽?”

对于癌痛患者的姑息性治疗,医疗界几无分歧——不因阿片类药物成瘾而特别限制其医疗性使用。但忧虑却萦绕在一些专家的心头:疼痛本就是一种主观感受,慢性疼痛患者会增加医源性药物依赖的风险吗?

2009年,当中国毒理学会药物依赖毒理专业委员会委员、晴日心身专科门诊部主任何日辉见到第一例泰勒宁成瘾患者时,心头一紧。这名腰椎间盘突出症患者手术后发生感染,伤口疼痛难忍,医生开了泰勒宁镇痛。

作为“三阶梯”止痛法的药物之一,泰勒宁属于含阿片类药物的复方制剂,具有中枢神经和周围神经的双重镇痛作用。泰勒宁按照普通处方药管理,并未纳入国家麻醉药品和精神药品(以下简称麻精药品)管理目录,因此可以在药店买到。

三年后,手术伤口的问题终于解决,患者却对泰勒宁上瘾了。头脑中的“魔鬼”不时饥渴,胁迫身体出现戒断症状,打呵欠、流眼泪、乏力……

按“三阶梯”原则,阿片类药物尤其是通常导致成瘾的强阿片类药物,过去仅用于急性疼痛和癌痛管理。但世卫组织发现,最近10年,它们被越来越多用于缓解背部疼痛等非癌症慢性疼痛。在美国,这正是导致药物滥用和成瘾闸门打开的原因之一。

“美国感冒了,我们也咳嗽?”在刘端祺看来,中美两国处于镇痛的不同极端,对比没有意义。像美国那样宽泛地将阿片类药物用于非癌性疼痛,在中国也并不存在。

值得肯定的是,中国是世界上对镇痛药处方和使用管理最严格的国家之一。前段时间,解放军总医院疼痛科主任路桂军去河北保定巡讲,发现一家基层医院没有配备阿片类药物,理由是“嫌麻烦”——每次有人来检查,麻精药品首当其冲。

但美国的苗头,正隐隐浮现。

一位三甲医院疼痛科主任透露,当初半合成阿片类药物羟考酮在中国上市时,萌蒂制药希望将其引入慢痛领域。专家论证后认为风险太大,未予采纳。

不过,全球临床试验登记网站显示,萌蒂制药从2013年起在国内30家医院同时开展了一项“奥施康定治疗非肿瘤疼痛”的临床试验,目前试验已完成。

从事药物滥用防治多年,张锐敏清晰地感知到一些变化已然发生。在面向医生和患者的治疗咨询中,有些企业相关人员极力宣传阿片类药物的强大镇痛作用而忽略其副作用和成瘾性。

“新上市的药品,明明是阿片类的,非要换成另一种说法。药品说明书中故意模糊甚至淡化了某些东西。”张锐敏担心,一些医生和患者因此被蒙蔽,过度使用从而酿成悲剧。

除了宣传存在争议之外,药企的过度参与也让镇痛培训充满了争议。2007年7月,原中国卫生部发文,宣布在二级以上医院建立疼痛科。疼痛终于成为一个独立的专科,负责慢性疼痛的诊疗。

疼痛科医护人员的培训工作最初由原卫生部下属的药品管理司负责。不知从何时起,一些相关止痛药企业取代了官方机构,引领起镇痛培训。它们通过与政府合办项目,邀请专家讲课,建立起与医院、医生的联系。

张锐敏也参加过企业组织的镇痛培训。他的印象是,因为想推动药品销售,培训的商业性较强,有时难免会避重就轻。

有医生也对此辗转表达了不满。癌症晚期患者已经吃不下东西了,医生坚持让他口服止痛药。理由是,使用止痛贴剂不符合“癌痛规范化治疗示范病房”要求,会被扣分。“纯粹是企业的利益在作祟,为什么不更换给药途径呢?”这位疼痛科医生激动地将药企的行为形容为“商业洗脑”。

不过也有人觉得,企业也是推动镇痛的力量之一。“全部否定他们的贡献,似乎也不太公平。”一位肿瘤内科医生评价。

在天津,“癌痛规范化治疗示范病房”项目从设计、组织实施到复审,全程都在天津市卫计委的独立监督和指导下进行,厂家被排除在外。王昆觉得,“检查时该说什么就说什么,不带功利,才能促进项目良好发展。”(完)

编辑:慕华
侨报网新闻,未经授权不得转载
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